談判實務案例：物理治療所≠醫院或診所～ 孕婦扭傷的中醫治療理賠事件！（摘自：談判力就是你的超能力 P.62 )

 

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談判案例：物理治療所≠醫院或診所～ 孕婦扭傷的中醫治療理賠事件！

客戶是一位30歲左右的新手媽媽張小姐，因生產過程導致下背部韌帶扭傷，疼痛難忍，進而尋求某中醫「物理治療所」的復健治療。她全家三代不僅都是某大保險公司的忠實客戶，而且是大戶～全家人年繳保費合計數百萬元。但當她拿著11,500元的醫療費收據來申請『意外險醫療』理賠時，保險公司的回覆卻是：因保戶所附醫療單據為「物理治療所」，而非保單條款上約定的「醫院」或「診所」，因此無法核賠！被保險人不能接受多年來所繳的高額保費，竟然在生產意外受傷的事件中，得不到保險公司一絲的金錢理賠！經過多方蒐集相關資料，請教查證，提出三個強而有力的柱子，支持其要求理賠的論點：

1, 消費者保護法第十一條第二項明文規定：『定型化契約條款如有疑義時，應為有利於消費者之解釋。』有鑑於定型化契約條款係由企業經營者所預先擬定，因此該等條款常有偏重企業經營者的利益，或因條款文字艱深、內容曖昧不明，導致消費者有與企業經營者不同預期的情形發生。明訂消保法內容以保障在磋商上居於劣勢，而常不能就定型化契約條款為充分思慮的消費者利益。

2, 張小姐拿出兩份地方法院的判決書，其判決內容均認定：在其「物理治療所」進行治療的費用，保險公司應予給付。

3, 根據保險法第 54 條第二項規定：保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。本理賠件中，保險公司所持：「物理治療所」並非保單條款上約定的「醫院」或「診所」之理由，以致損及被保險人的保險利益，實有待商確。最終，C保險公司理賠了2,800元，雖然距離保戶實際支出的11,500元差了8,700元，但從『無法理賠』的0到理賠近三千元，對張小姐來說，理賠金額事小，『奇蒙子』好不好才是重點，證明了自己應該受到理賠的尊重，努力爭取的付出有了回報，便欣然接受這由無到有的理賠金，不再與保險公司爭執。